2017版AACE/ACE 2型糖尿病综合管理指南解读（图表）

中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出新栏目：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第1期由武警总医院内分泌科的徐春和程海梅带来指南解读。本栏目将持续更新，敬请关注！

2017年美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）更新了2型糖尿病的综合管理指南，内容包括：基本原则、生活方式治疗、肥胖、糖尿病前期、血糖、血压、血脂的管理。

一、基本原则

1. 生活方式干预至关重要，贯穿糖尿病治疗的始终。

2. 减肥应是超重/肥胖患者的持久行为。

3. 个体化的HA1C目标。

4. 血糖控制的目标还包括空腹和餐后血糖。

5. 个体化的降糖方案。

6. 减少低血糖和体重增加尤为重要。

7. 治疗应优先考虑安全性和疗效。

8. 依据HA1C水平制定治疗方案。

9. 选择作用机制互补的药物联合治疗。

10. 综合管理包括血脂、血压和相关并发症的治疗。

11. 定期评估疗效直到稳定达标，达标后可减少监测频率。

12. 治疗方法尽可能简单化，以便提高依从性。

13. 该指南罗列了FDA批准的所有减肥、降糖、降压及调脂药物。

 二、生活方式治疗

生活方式干预包括医学营养治疗、规律体力活动、充足睡眠、行为支持、戒烟。

• 营养咨询和教育：目标是使患者达到或维持理想体重。饮食应以富含多不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的植物性饮食为主，限制饱和脂肪酸摄入，避免反式脂肪酸的摄入。超重或肥胖患者应限制热量，至少降低体重的5 %~10%。

• 体力活动：每周至少150min中等强度锻炼和力量训练，运动要循序渐进。

• 充分休息：保证每晚7小时的睡眠，需筛查、评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征。    

• 行为疗法：鼓励患者加入群体，关注患者精神和心理健康。

• 戒烟：戒烟困难者可给予尼古丁替代。

三、以并发症为中心的

超重和肥胖患者的管理

• 所有超重和肥胖的糖尿病前期和T2DM患者均需减肥。
  

• 指南强调肥胖治疗以并发症为中心，以改善并发症为主要目的，并给出了以并发症分级为基础的减重治疗模式和强度。

• 治疗方法包括生活方式干预、药物和手术。

• 所有超重或肥胖患者均应进行生活方式干预。

• BMI ≥27 kg/m²伴并发症或BMI ≥30 kg/m²，在生活方式干预基础上联合减肥药物。2016年FDA批准了8种减肥药物，二乙胺苯丙酮、苯二甲吗啉、苯丁胺可短期应用（3个月以内），奥利司他、苯丁胺/托吡酯缓释片、氯卡色林、纳曲酮ER/安非他酮ER以及利拉鲁肽 3mg可长期应用。

• BMI ≥35 kg/m²伴有并发症或者其他治疗方法无效时，应考虑减肥手术治疗。

• 定期监测评估，如未达到改善并发症的目的，通过强化生活方式干预、和（或）药物和（或）手术治疗进一步减轻体重。

四、糖尿病前期的管理

• 定义：糖尿病前期包括空腹血糖受损（100-125mg/dl），糖耐量异常（140-199mg/dl）和代谢综合征。
  

• 目标：减轻体重，同时减少ASCVD的危险因素（血脂异常、高血压）。

• 治疗：生活方式干预贯穿始终，目前FDA没有批准任何药物用于糖尿病前期和T2DM的预防。有临床证据显示二甲双胍、阿卡波糖、TZDs、GLP-1受体激动剂可延缓糖尿病前期向T2DM进展。前两者相对安全，后两者慎用。

五、血脂管理

• 基于ASCVD危险因素的分层：高危、很高危、极高危。
  

• 血脂目标：LDL-C、非HDL-C和apo B，不同的危险分层靶目标不同。LDL颗粒数量（LDL-P）也可作为监测指标，但缺乏统一的目标值。

• 调脂药物：除非有禁忌，他汀类药物应作为一线药物，目前支持中-高强度的他汀药物。他汀类药物最大耐受剂量血脂仍不达标时，可联合其他的调脂药物，如依折麦布、PCSK9单克隆抗体抑制剂、考来维纶、贝特类、尼克酸等。

• 甘油三酯>500 mg/dL时可起始联合贝特类、处方级ω-3脂肪酸和/或尼克酸治疗，以预防胰腺炎的发生。

六、血压管理

• 血压控制目标：大部分患者血压控制在 <130/80mm Hg，有复杂合并症或有药物不良反应的体弱患者血压目标可适当放宽；能够安全达标且没有严重药物不良反应的患者，血压目标可更严格（<120/80 mmHg）。
  

• 降压药物：ACEIs、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs以及噻嗪类利尿剂均可作为高血压合并T2DM患者的一线用药。药物选择应综合考虑患者蛋白尿、CVD、心衰、心肌梗死后状况、代谢副作用、药费等因素。ACEIs和ARBs仍是T2DM首选药物。

• 联合用药：BP >150/100mm Hg时，起始两种降压药物联合，但不推荐ARB/ACEI联合用药。

七、个体化血糖控制目标

• 绝大多数患者HA1C≤6.5%；

• 新诊断T2DM患者，HA1C可控制在6.0%~6.5%；

• 有严重低血糖、预期寿命短、晚期肾脏疾病或微血管并发症、多种合并症或病程较长、年迈体弱的患者，HA1C可放宽至7.0%~8.0%。

八、血糖控制方案

下图展示了基于 HA1C的降糖方案。

（点击图片可查看清晰大图）

九、胰岛素起始和强化方案

（点击图片可查看清晰大图）

学会专家介绍

文献来源：Endocr Pract. 2017; 23(2):207-238. 

（需要指南全文的小伙伴们，请在文下留言，小咖发给你。）

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